Odmiedniczkowe-zapalenie-nerek

Odmiedniczkowe-zapalenie-nerek, Weterynaria, Rok 5, semestr IX, interna

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
CHOROBY WEWNĘTRZNE
WETERYNARIA W PRAKTYCE
dr n. wet. Marcin Jankowski, dr n. med. Agnieszka Hałoń*,
dr hab. n. wet. Krzysztof Kubiak, dr n. wet. Jolanta Spużak, prof. dr hab. Józef Nicpoń
Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej UP we Wrocławiu
*Katedra i Zakład Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej we Wrocławiu
zapalenie nerek
u psów i kotów
Streszczenie
Odmiedniczkowe zapalenie nerek (
pyelo-
nephritis
) jest chorobą infekcyjną, w której
zmiany zapalne obejmują miąższ nerek oraz
miedniczki nerkowe. Jest to choroba sto-
sunkowo rzadko spotykana u małych zwie-
rząt. Częstość jej występowania szacuje się
u psów na 6-25%, a u kotów na około 9%.
Nie stwierdza się predyspozycji co do rasy,
płci oraz wieku zwierząt. Biorąc pod uwa-
gę rozwój i czas trwania choroby, rozróżnia
się dwie postacie odmiedniczkowego zapa-
lenia nerek: ostre odmiedniczkowe zapale-
nie nerek (
pyelonephritis acuta
) i przewlekłe
odmiedniczkowe zapalenie nerek
(pyelonep-
hritis chronica
) (4, 7, 13, 16).
E
TIOPATOGENEZA
nerek. Najczęściej jest to zakażenie wstę-
pujące z dolnych dróg moczowych. Rza-
dziej jest to droga limfogenna, natomiast
najrzadziej do zakażenia dochodzi drogą
hematogenną (np. przez zakażony zator,
który może powstać przy bakteryjnym za-
paleniu wsierdzia).
Zachorowanie na odmiedniczkowe za-
palenie nerek ułatwiają pewne czynniki
predysponujące, które można podzielić
na pięć grup:
I. zaburzenia wrodzone – np. wrodzone
przemieszczenie moczowodów, wro-
dzone zwężenie pochwy;
II. zaburzenia mechaniczne utrudniające
odpływ moczu – np. guzy nowotwo-
rowe, ropnie, kamienie moczowe,
zwężenie cewki moczowej;
III. zaburzenia czynnościowe utrudniające
odpływ moczu – np. porażenie pęche-
rza moczowego;
IV. zaburzenia ogólnoustrojowe – np.
zespół Cushinga, cukrzyca i związany
z nią cukromocz;
V. jatrogenne – założony na stałe cewnik,
cewnikowanie kateterem źle wyjało-
wionym.
Jeżeli zakażenie następuje bez wcześniej
występujących nieprawidłowości wrodzo-
nych, zaburzeń mechanicznych, czynno-
ściowych i chorób ogólnoustrojowych
oraz czynników jatrogennych, to mówimy
o pierwotnym odmiedniczkowym zapale-
niu nerek. Jeżeli natomiast zostanie stwier-
dzony udział w zakażeniu któregokolwiek
Odmiedniczkowe zapalenie nerek jest
chorobą infekcyjną, w której zmiany za-
palne obejmują miąższ nerki oraz mied-
niczkę nerkową. Częstość jej występo-
wania szacuje się u psów na 6-25%,
a u kotów na około 9%. Głównym czyn-
nikiem etiologicznym wywołującym od-
miedniczkowe zapalenie nerek u ma-
łych zwierząt są bakterie. Dużo rzadziej
przyczyną tej choroby są zakażenia
grzybicze, wirusowe czy też inwazje
pasożytów. Objawy kliniczne występu-
jące przy odmiedniczkowym zapaleniu
nerek są uzależnione od czasu trwania
procesu chorobowego, rodzaju i zja-
dliwości czynnika etiologicznego oraz
ewentualnie występujących czynników
predysponujących.
ODMIEDNICZKOWEGO
ZAPALENIA
NEREK
Głównym czynnikiem etiologicznym wy-
wołującym odmiedniczkowe zapalenie
nerek u małych zwierząt są bakterie. Dużo
rzadziej przyczyną tej choroby mogą być:
zakażenia grzybicze, wirusowe czy też in-
wazje pasożytów. Bakteriami wywołującymi
odmiedniczkowe zapalenie nerek u psów
są:
E. coli
(najczęściej),
Staphylococcus inter-
medius, Proteus mirabilis, Streptococcus spp.,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerugino-
sa, Enterobacter spp
., a u kotów:
Staphylococ-
cus spp
. (najczęściej),
Streptococcus spp., E. coli,
Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.,
Pseudomonas spp., Pasteurella spp.
Istnieją trzy drogi zakażenia prowadzące
do rozwoju odmiedniczkowego zapalenia
Słowa kluczowe
odmiedniczkowe zapalenie nerek, pies,
kot
Abstract
Pyelonephritis is an infectious disease
in which infl ammatory changes affect
the renal parenchyma and renal pelvis.
The frequency of incidence is estimated
to be between 6% to 25% among dogs
and 9% among cats. The main etiologi-
cal factor which causes pyelonephritis
in small animals are bacteria. Much less
frequently, the reasons for this disease
are fungal or vital infections or parasi-
tic invasion. The clinical signs accom-
panying pyelonephritis are dependant
on the time of the disease process du-
ration, the kind and virulence of the
etiological factor and possible predi-
sposing agents.
Key words
pyelonephritis, dog, cat
Ryc. 1. Obraz histopatologiczny przewlekłego
odmiedniczkowego zapalenia nerek u psa. Bar-
wienie H-E
Ryc. 2. Obraz histopatologiczny przewlekłego od-
miedniczkowego zapalenia nerek z włóknieniem
u psa. Barwienie p.a.S
20
LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2008
www.weterynaria.elamed.pl
Odmiedniczkowe
CHOROBY WEWNĘTRZNE
WETERYNARIA W PRAKTYCE
z czynników predysponujących, to mówi-
my o wtórnym odmiedniczkowym zapale-
niu nerek (2-6, 8, 10, 11, 15, 17, 18).
O
BJAWY
KLINICZNE
Objawy kliniczne występujące przy od-
miedniczkowym zapaleniu nerek są uza-
leżnione od czasu trwania procesu cho-
robowego, rodzaju i zjadliwości czynnika
etiologicznego oraz ewentualnie wystę-
pujących czynników predysponujących.
W przypadku ostrego odmiedniczko-
wego zapalenia nerek stwierdzane są:
podwyższenie wewnętrznej temperatu-
ry ciała zwierzęcia, spadek aktywności
motorycznej i brak apetytu. Bardzo czę-
sto występuje bolesność okolicy lędźwio-
wej (okolica nerek) i związane z nią wy-
gięcie grzbietu zwierzęcia do góry (tzw.
opisthotonus
) bądź nieprawidłowy chód.
Rzadziej spotykane jest wzmożone pra-
gnienie (
polidypsja
) i wielomocz (
polyuria
).
W przypadku gdy choroba ta jest przy-
czyną ostrej niewydolności nerek, mogą
wystąpić wymioty. Przewlekłe odmied-
niczkowe zapalenie nerek w początko-
wym okresie przebiega najczęściej bez-
objawowo. Później mogą pojawiać się
objawy kliniczne niespecyfi czne, takie
jak: zmienny apetyt lub jego brak, okreso-
we podwyższenie temperatury wewnętrz-
nej ciała, szybkie męczenie się, spadek
masy ciała, wzmożone pragnienie i wie-
lomocz (4, 6-8, 13, 15, 16).
B
ADANIA
LABORATORYJNE
dza się hiperpotasemię. W badaniu fi zy-
kochemicznym moczu zaburzeniami spo-
tykanymi w odmiedniczkowym zapaleniu
nerek są: obniżenie ciężaru właściwego,
zmiana pH moczu w kierunku zasadowym
i krwiomocz, a w osadzie moczu obec-
ność: leukocytów, wałeczków leukocytar-
nych oraz bakterii (4, 6-8, 13, 16).
W każdym przypadku podejrzenia od-
miedniczkowego zapalenia nerek u psów
i kotów należy pobrać mocz do badania
mikrobiologicznego i określić wrażliwość
wyizolowanych drobnoustrojów na anty-
biotyki (antybiotykogram). Należy podkre-
ślić, że mocz do badania mikrobiologiczne-
go trzeba pobierać przez punkcję pęcherza
moczowego, czyli tzw. cystocentezę.
D
IAGNOSTYKA
OBRAZOWA
W badaniu radiologicznym (urografia)
można stwierdzić: poszerzenie światła
miedniczki nerkowej i moczowodu, znie-
kształcenie miedniczki nerkowej oraz
przedłużoną obecność środka cieniujące-
go w miedniczce nerkowej. Z kolei w ba-
daniu ultrasonografi cznym obserwuje się:
poszerzenie światła miedniczki nerko-
wej i bliższego odcinka moczowodu oraz
zmiany echogeniczności miąższu nerki,
ściany miedniczki nerkowej i moczowo-
du (1, 4, 13, 16). Badania przeprowadzo-
ne na psach przez Neuwirtha i wsp. (14)
wykazały, że skuteczność wykrywania od-
miedniczkowego zapalenia nerek dla ba-
dania urografi cznego wynosi 73%, a dla
badania ultrasonografi cznego – 82%.
Ostateczne rozpoznanie przyżycio-
we można postawić tylko po wykonaniu
biopsji nerek i ocenie histopatologicz-
nej bioptatu.
R
OZPOZNANIE
RÓŻNICOWE
W diagnostyce różnicowej odmiednicz-
kowego zapalenia nerek należy wziąć pod
uwagę: wszelakiego typu przyczyny wy-
wołujące podwyższoną temperaturę we-
wnętrzną ciała, leukocytozę i bolesność
jamy brzusznej (tzw. ostry brzuch), infek-
cje dolnych dróg moczowych, obecność
kamieni nerkowych i kamieni w moczo-
wodzie, choroby gruczołu krokowego
oraz zapalenia macicy (4, 13, 16).
O
BRAZ
MORFOLOGICZNY
średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów.
Ponadto na przekroju w obszarze rdzenia
widoczne są żółtawe pasma, „promienie”,
biegnące od brodawek do kory, szczególnie
w obydwu biegunach nerki. Błona śluzo-
wa miedniczek nerkowych jest pogrubiała,
przekrwiona i pokryta ropną wydzieliną.
W obrazie mikroskopowym stwierdza
się ogniskowe nacieki z granulocytów obo-
jętnochłonnych wielopłatowych w tkance
śródmiąższowej nerki i w cewkach ner-
kowych. Destrukcja ściany cewek nerko-
wych wypełnionych treścią ropną prowadzi
do powstania licznych ropni. Miąższ w ob-
rębie ropni jest w różnym stopniu, niekiedy
całkowicie zniszczony, natomiast kłębuszki
nerkowe poza nimi i naczynia krwionośne
nie są objęte procesem zapalnym. Niekiedy
naciek z zewnątrz przechodzi na kłębuszek
nerkowy (
glomerulitis invasiva
), a powstają-
ce czasem duże ogniska zmian martwiczo-
ropnych niszczą całkowicie i te struktury.
W drobnych żyłach mogą tworzyć się za-
krzepy. W okolicach wolnych od ropni to-
czy się nieropne śródmiąższowe zapalenie
towarzyszące.
W fazie gojenia ostrego odmiednicz-
kowego zapalenia nerek w podścielisku
występują cechy włóknienia i zanik ce-
wek, fi nalnie pozostają blizny zbudowa-
ne z tkanki łącznej włóknistej z kolagenem
i naciekiem z limfocytów. Blizny te są wi-
doczne jako gwiaździste nieregularne po-
zaciągania na powierzchni nerki oraz znie-
kształcenia miedniczki nerkowej.
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie
nerek jest przewlekłą chorobą dotyczącą
cewek nerkowych i tkanki śródmiąższo-
wej (przewlekła nefropatia cewkowo-śród-
miąższowa) z tworzeniem asymetrycz-
nych blizn miąższu oraz zniekształceniem
miedniczki nerkowej.
W obrazie makroskopowym w nerkach
stwierdza się szerokie, nieregularne, niesy-
metryczne blizny zaciągające powierzchnię.
Zmiany mają różne nasilenie i zaawanso-
wanie: od postaci dużej nerki bliznowa-
tej z płaskimi lub lejowatymi zaciągnięcia-
mi wśród bladoszarawego zachowanego
miąższu, do postaci drobnoziarnistej, bar-
dzo małej nerki marskiej. Torebka włók-
nista nerki jest zgrubiała i przylega silnie
do miąższu, zwłaszcza w obszarach za-
ciągnięć. Czasem miąższ nerki jest bardzo
wąski, a grubość kory nie przekracza kil-
ku milimetrów. Opisane zmiany nie zajmu-
ją z reguły równomiernie całego miąższu
nerki. Zazwyczaj pewne obszary nerki po-
zostają prawidłowe. Jedna nerka może być
bardziej zmieniona niż druga, cechą morfo-
logiczną przewlekłego odmiedniczkowego
zapalenia nerek jest więc często asymetria.
Błona śluzowa miedniczki nerkowej i mo-
czowodu jest zazwyczaj zgrubiała. Mied-
niczka jest nieznacznie poszerzona, nawet
I
HISTOPATOLOGICZNY
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek
jest zapaleniem ropnym, w którym zmia-
ny zazwyczaj występują obustronnie. Za-
palenie jednostronne jest najczęściej zwią-
zane z zatkaniem drogi odpływu moczu
po tej stronie.
W obrazie makroskopowym nerki
są w całości powiększone, na przekroju
i na powierzchni pod torebką stwierdza się
liczne, okrągławe, rozsiane żółtawe ropnie
22
LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2008
www.weterynaria.elamed.pl
KRWI
I
MOCZU
W diagnostyce laboratoryjnej odmied-
niczkowego zapalenia nerek należy wziąć
pod uwagę badanie hematologiczne i bio-
chemiczne krwi, badanie fi zykochemiczne
moczu wraz z jego osadem oraz badanie
mikrobiologiczne moczu. W przypad-
ku ostrego odmiedniczkowego zapale-
nia nerek w badaniu hematologicznym
obserwujemy podwyższoną liczbę leu-
kocytów z przesunięciem obrazu w lewo.
Natomiast przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek będące przyczyną prze-
wlekłej niewydolności nerek manifestuje
się zaburzeniami w układzie czerwono-
krwinkowym: obniżenie liczby erytrocy-
tów i stężenia hemoglobiny oraz liczby he-
matokrytowej (anemia nieregenarycyjna).
W badaniu biochemicznym krwi w od-
miedniczkowym zapaleniu nerek moż-
na stwierdzić wzrost stężenia: mocznika,
kreatyniny oraz fosforu nieorganicznego.
W przypadku gdy dojdzie do uszkodze-
nia kłębuszków nerkowych, można do-
datkowo obserwować obniżenie stężenia
białka całkowitego i albumin. W zaawan-
sowanej postaci odmiedniczkowego zapa-
lenia nerek, w której doszło do zaburzeń
w czynności regulacyjnych nerek, stwier-
CHOROBY WEWNĘTRZNE
WETERYNARIA W PRAKTYCE
wówczas, gdy nie stwierdza się utrudnienia
odpływu moczu, a rozszerzenie to stanowi
następstwo zaniku miąższu.
W obrazie mikroskopowym stwierdza
się zmiany głównie w obrębie cewek ner-
kowych i tkanki śródmiąższowej. W zrębie
obszarów zmienionych znajdują się nacieki
z limfocytów, pojedynczych komórek pla-
zmatycznych i histiocytów. Kanaliki i cew-
ki nerkowe mają bardzo poszerzone świa-
tła, spłaszczony nabłonek i zawierają różową
białkową substancję (wałeczki szkliste) tak,
że ich przekroje przypominają pęcherzyki
tarczycy – ogniska tarczycopodobne, obraz
tarczycopodobny nerki (
thyreoidisatio
). W in-
nych obszarach stwierdza się zanik cewek
nerkowych. W podścielisku wyraźnie wi-
doczne są cechy włóknienia (ryc. 1 i 2, s. 20).
Ponadto w miejscach włóknienia drobne na-
czynia tętnicze wykazują cechy pogrubienia
ścian i zwężenie światła. Wokół kłębuszków
nerkowych pojawia się włóknienie (
fi brosis
periglomerularis
). Obkurczająca się stopnio-
wo tkanka łączna okołokłębkowa zaciska
pętle naczyniowe kłębuszków nerkowych,
które zanikają i szkliwieją. W niektórych
przypadkach (nefropatia refl uksowa z biał-
komoczem) w kłębuszkach nerkowych do-
chodzi do rozwoju wtórnego ogniskowego
segmentowego szkliwienia (
glomerulosclerosis
focalis et segmentalis
– FSGS) (9, 12).
L
ECZENIE
Leczenie odmiedniczkowego zapalenia
nerek powinno być przeprowadzone we-
dług następujących zasad:
• o ile jest to możliwe, należy usunąć czyn-
niki predysponujące do wystąpienia od-
miedniczkowego zapalenia nerek;
• wyboru antybiotyków stosowanych
do leczenia odmiedniczkowego zapale-
nia nerek należy dokonać na podstawie
wyniku badania mikrobiologicznego
moczu i antybiotykogramu (tabela 1);
• należy stosować antybiotyki, które
osiągają wysoką koncentrację w tkan-
ce nerkowej i w moczu;
• antybiotyki powinno stosować się
przez okres 4-6 tygodni;
• nie należy stosować antybiotyków
działających nefrotoksycznie;
• jeżeli występują objawy niewydolności
nerek, należy je leczyć.
Nazwa
chemioterapeutyku
Dawka na kg m.c.
Optymalne
pH moczu
sulfametoksazol z trimetoprimem
15 mg 2 x dz.
p.o.
7,5-8
ampicilina
25 mg 3 x dz.
p.o.
5,5-6,5
amoksycylina
10 mg 3 x dz.
5,5-6,5
amoksycylina z kwasem klawulanowym
15 mg 2 x dz.
p.o.
brak danych
kloksacylina
10 mg 3 x dz.
p.o.
brak danych
cefaleksyna
15-20 mg 3 x dz.
p.o.
nieistotne
enrofl oksacyna
psy: 2,5-5 mg 1 lub 2 x dz.
p.o.
koty: 1-2 mg 2 x dz.
p.o.
nieistotne
norfl oksacyna
15-20 mg 2 x dz.
nieistotne
penicylina
25 mg 3 x dz.
p.o.
6-6,5
chloramfenikol
psy: 30 mg 3 x dz.
p.o.
koty: 25 mg 2 x dz.
p.o.
nieistotne
tetracyklina
psy: 15 mg 3 x dz.
p.o.
koty: 10 mg 3 x dz.
p.o.
6-7
doksycyklina
psy: 5-11 mg 2 x dz.
p.o.
koty: 2,5-5 mg 2 x dz.
p.o.
6-7
spiramycyna
25 mg 2 x dz.
p.o.
nieistotne
tylozyna
psy: 15 mg 3 x dz.
p.o.
koty: 25 mg 3 x dz.
p.o.
brak danych
Tabela 1. Przykładowe chemioterapeutyki stosowane w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek (13, 16)
wybrany na podstawie antybiotykogramu
i po następnych 3-5 dniach wykonać ba-
danie mikrobiologiczne moczu.
Badanie mikrobiologiczne moczu po-
winno być także wykonane w 5-7 dni po za-
kończeniu leczenia antybiotykami. Jeżeli
stwierdza się obecność bakterii, należy zno-
wu rozpocząć antybiotykoterapię wybraną
na podstawie antybiotykogramu i kontynu-
ować ją przez okres 6-8 tygodni. Leczenie
antybiotykami należy stosować aż do mo-
mentu uzyskania trzech kolejnych negatyw-
nych wyników badania mikrobiologiczne-
go moczu (4, 7, 13, 16).
9. Kuś S.:
Patomorfologia nerek.
PZWL, War-
szawa 1986.
10. Kyles A.E., Douglass J.P., Rottman J.B.:
Pyelonephritis following inadvertent exci-
sion of the ureter during ovariohysterectomy
in a bitch.
„Vet. Rec.”, 1996, 139, 471-472.
11. Lewis D.C., Adamson D.R., Jacobs K.A.,
Lamb W.A.:
Pyelonephritis, nephrolithiasis
and perinefric abscessation in a dog
. „Aust.
Vet. J.”, 1988, 65, 195-196.
12. Maxie G.M.:
Jubb, Kennedy & Palmer’s Pa-
thology of Domestic Animals.
W.B. Saunders
Company, Philadelphia 2007.
13. Morgan R.V.:
Handbook of Small Animal
Practice.
W.B. Saunders Company, Phila-
delphia 1997.
14. Neuwirth L., Mahaffey M., Crowell W.,
Selcer B., Barsanti J., Cooper R., Brown J.:
Comparison of excretory urography and ul-
trasonography for detection of experimental-
ly induced pyelonephritis in dog.
„Am. J. Vet.
Res.”, 1993, 54, 660-669.
15. Newman S.J., Langston C.E., Scase T.J.:
Cryptococcal pyelonephritis in a dog.
„J. Am.
Vet. Med. Assoc.”, 2003, 222, 180-183.
16. Niemand H.G., Suter P.F.:
Praktyka klinicz-
na
: psy. Pro-Traade s.r.o., Bratislava 2003.
17. Speake D.:
Necrotising suppurative pyelonephritis
in a rottweiler.
„Vet. Rec.”, 1989, 124, 103-104.
18. Thomas J.E.:
Urinary tract infection indu-
ced by intermittent urethral catheterization
in dog.
„J. Am. Vet. Med. Assoc.”, 1979, 174,
705-707.
Piśmiennictwo
1. Barber D.L., Finco D.R.:
Radiographic fi ndings
in induced bacterial pyelonephritis in dog.
„J. Am.
Vet. Med. Assoc.”, 1979, 175, 1183-1190.
2. Barsanti J.A., Finco D.R., Brown S.A.:
Di-
sease of the lower urinary tract.
[W:]
The Cat:
Diseases ans Clinical Management.
Churchill
Livingstone, New York 1994.
3.Carter C.N.:
Letter Diabetes mellitus and pyelo-
nephritis in the bitch
. „Vet. Rec.”, 1976, 98, 179.
4. Crowell W.A., Neuwirth L., Mahaffey M.B.:
Pyelonephritis.
[W:]
Canine and Feline Neph-
rology and Urology.
Williams and Wilkins,
Baltimore 1995.
5. Day M.J., Holt P.E.:
Unilateral fungal pyeloneph-
ritis in a dog.
„Vet. Pathol.”, 1994, 31, 250-252.
6. Finco D.R., Barsanti J.A.:
Bacterial pyelone-
phritis.
„Veterinary Clinics of North America
Small Animal Practice”, 1980, 9, 645-660.
7. Jarocki Z.:
Zarys diagnostyki i terapii cho-
rób układu moczowego psów i kotów.
SI-MA,
Warszawa 2001.
8. Jergens A.E., Miles K.G., Turk M.:
Bilateral
pyelonephritis and hydroureter associated with
metastatic adenocarcinoma in a dog
. „J. Am.
Vet. Med. Assoc.”, 1988, 193, 961-963.
Po 3-5 dniach od rozpoczęcia terapii an-
tybiotykowej należy wykonać badanie
mikrobiologiczne moczu w celu oceny
skuteczności
in vivo
wybranego na pod-
stawie antybiotykogramu antybiotyku. Je-
żeli w badaniu mikrobiologicznym moczu
nie obserwuje się wzrostu bakterii, należy
kontynuować leczenie do 4-6 tygodni. Gdy
natomiast w badaniu mikrobiologicznym
moczu stwierdzi się wzrost bakterii, nale-
ży zmienić antybiotyk na inny, ponownie
dr n. wet. Marcin Jankowski
Katedra Chorób Wewnętrznych
i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni,
Psów i Kotów
Wydział Medycyny Weterynaryjnej
Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 47
e-mail: jank1973@tlen.pl
24
LISTOPAD-GRUDZIEŃ • 6/2008
www.weterynaria.elamed.pl
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

happyhour.opx.pl