Ocena ryzyka i leczenie osób ...

Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania, Psychopatologia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P R A C A P R Z E G L Ą D O W A
Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne
Ocena ryzyka i leczenie osób
zagrożonych samobójstwem.
Krótkie wytyczne postępowania
Assessing and treating suicidal behaviors. A quick references guide
Tłumaczenie: Anita Młodożeniec
Adres do korespondencji:
dr Anita Młodożeniec
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii,
ul. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa
e-mail: gruszcz@ipin.edu.pl
Komitet: John S. McIntyre, M.D., Chair Sara C. Charles, M.D., Vice-Chair, Kenneth Altshuler, M.D., Ian Cook,
M.D., C. Deborah Cross, M.D., Lisa Mellman, M.D., Louis Alan Moench, M.D., Grayson Norquist, M.D., Stuart W.,
Twemlow, M.D., Sherwyn Woods, M.D., Ph.D., Joel Yager, M.D., Area and Component Liaisons, Ellen R. Fisch-
bein, M.D. (Area I), James Nininger, M.D. (Area II), Roger Peele, M.D. (Area III), Daniel J. Anzia, M.D. (Area IV), R.
Scott Benson, M.D. (Area V), Lawrence Lurie, M.D. (Area VI), R. Dale Walker, M.D. (Area VII), Kathleen Askland,
M.D. (Fellow), Sheila Hafter Gray, M.D. (Liaison), Rupang Pandya, M.D. (Fellow), Konasale Prasad, M.D. (Fel-
low), Medical Editor, Quick Reference Guides, Michael B. First, M.D. Staff Robert Kunkle, M.A., Senior Program
Manager, Claudia Hart, Director, Department of Quality Improvement and Psychiatric Services, Laura J. Focht-
mann, M.D., Medical Editor, Practice Guidelines Darrel Regier, M.D., M.P.H., Director, Division of Research
Suicydologia, tom 3, nr 1, 40–48
Copyright © 2007 Polskie
Towarzystwo Suicydologiczne
ISSN 1895–3786
www.suicydologia.viamedica.pl
Poniższy tekst powstał na bazie publikacji „
Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Pa-
tients With Suicidal Behaviors
” wydanej w listopadzie 2003 roku. Wytyczne zawierające istotne wnioski
z literatury dostępnej do czasu powstania poniższego opracowania można znaleźć na stronie Amerykań-
skiego Towarzystwa Psychiatrycznego: www.psych.org.
„Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania” są streszcze-
niem kompendium „
Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors
”
opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Zostało ono po raz pierwszy opubliko-
wane w listopadzie 2003 roku w „
The American Journal of Psychiatry
”. Krótkie wytyczne postępowania nie
stanowią samodzielnego opracowania i powinny być stosowane w połączeniu z informacjami zawartymi
w „
Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors
”. Psychiatrzy,
którzy chcą stosować przedstawione tutaj zalecenia, powinni się również zapoznać z pełnym tekstem „
Practice
guideline
”, na bazie którego powstało poniższe opracowanie. Może to pomóc w zrozumieniu przedstawio-
nych rekomendacji lub w zapoznaniu się z danymi potwierdzającymi wybór postępowania. Krótkie wytycz-
ne prezentują jedynie algorytm oceny ryzyka i leczenia osób z zachowaniami samobójczymi.
Kompendium „
Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors
” oraz
„Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania” nie stanowią
ścisłego standardu medycznego. Postępowanie w każdym indywidualnym przypadku powinno być oparte
na wszystkich dostępnych danych klinicznych i uwzględniać zarówno osiągnięcia nauki i technologii me-
dycznej, jak również praktyczne doświadczenie. Poniższe wytyczne powinny być traktowane wyłącznie jako
wskazówki. Sztywne ich przestrzeganie nie gwarantuje satysfakcjonujących wyników w każdym przypadku.
Nie zawierają one przykładów wszystkich możliwych procedur medycznych i nie wykluczają zastosowania
innych akceptowanych metod postępowania. Ostateczny wybór procedur i planu terapii powinien się opie-
rać na danych klinicznych pacjenta i na dostępnych metodach diagnostycznych i terapeutycznych.
Powstanie kompendium „
Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal
behaviors
” nie było sponsorowane przez żadną komercyjną organizację.
40
 Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem
Spis treści
A. Ocena ryzyka zachowań samobójczych u pacjenta
1. Etapy badania psychiatrycznego
2. Wywiad medyczny dotyczący samobójczych myśli, planów i zachowań
3. Postawienie wieloosiowej diagnozy
4. Oszacowanie ryzyka samobójstwa
B. Ocena psychiatryczna
1. Nawiązanie i podtrzymanie współpracy terapeutycznej z pacjentem
2. Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa
3. Ustalenie miejsca leczenia pacjenta
4. Ustalenie planu leczenia
5. Koordynacja opieki nad pacjentem i współpraca z innymi lekarzami
6. Monitorowanie wdrażania planu leczenia
7. Edukacja rodziny i innych bliskich pacjenta
8. Ponowna ocena bezpieczeństwa pacjenta i zagrożenia samobójstwem
9. Monitorowanie stanu psychicznego pacjenta i wyników leczenia
10. Konsultacje
C. Specyficzne metody terapeutyczne
1. Farmakoterapia
2. Psychoterapia
D. Prowadzenie dokumentacji i postępowanie po stwierdzeniu ryzyka samobójstwa
1. Ogólne zagadnienia
2. Kontrakt „niesamobójczy” z pacjentem
3. Powiadomienie bliskich osób
4. Postępowanie po śmierci samobójczej pacjenta
5. Interwencja kryzysowa dla rodziny i przyjaciół zmarłego
A. Ocena ryzyka zachowań samobójczych
u pacjenta
Tabela 1. Okoliczności, w których wskazana jest ocena
zagrożenia samobójstwem
W tabeli 1 przedstawiono sytuacje, w których należy
przeprowadzić ocenę zachowań samobójczych.
Izba Przyjęć, Oddział lub Ośrodek Interwencji Kryzysowej
Przy przyjęciu na leczenie (hospitalizacja, leczenie ambulatoryjne)
Zmiana rodzaju obserwacji na oddziale, zmiana miejsca lecze-
nia zaprzestanie ścisłej obserwacji, wypis itp.)
Nagła zmiana obrazu klinicznego (pogorszenie lub bardzo nagła
poprawa)
Brak poprawy lub stopniowe pogorszenie pomimo terapii
Wystąpienie znaczących stresorów (rozwód, straty finansowe,
problemy prawne, upokorzenie, poniżenie lub znęcanie się)
Rozpoznanie choroby somatycznej (zwłaszcza gdy istnieje zagroże-
nie życia, silne objawy bólowe, ograniczenie sprawności ruchowej)
1. Etapy badania psychiatrycznego
Identyfikacja objawów i zaburzeń psychicznych:
• określenie, czy występują objawy świadczące o za-
burzeniach psychicznych;
• identyfikacja objawów, które mogą wpływać na ry-
zyko samobójstwa: agresja, przemoc, impulsywność,
poczucie braku nadziei, pobudzenie, objawy lęko-
we, anhedonia, bezsenność, ataki paniki.
Ocena wcześniejszych zachowań samobójczych
z uwzględnieniem intencji śmierci:
• określenie dla każdej próby samobójczej czynni-
ków wyzwalających, czasu wystąpienia, intencji
śmierci, konsekwencji próby i jej stopnia śmier-
telności;
• określenie, czy pacjent przyjął alkohol lub nar-
kotyki przed próbą samobójczą;
• określenie interpersonalnych uwarunkowań
aktu autoagresji w celu zrozumienia zdarzeń,
41
 SUICYDOLOGIA 2007, tom 3, nr 1
które zakończyły się próbą samobójczą (np. osób,
które były obecne, gdy doszło do zdarzenia, lub któ-
rym pacjent komunikował zamiary samobójcze);
• przekonania pacjenta dotyczące aktu autoagresji
(np. świadomość potencjalnej śmiertelności, ambi-
walencja w stosunku do życia i śmierci, wyobrażenia
dotyczące śmierci, stopień zaplanowania próby oraz
reakcje pacjenta po próbie).
Zapoznanie się z wcześniejszymi historiami choroby
i ocena współpracy w leczeniu:
• wywiad dotyczący wcześniejszego leczenia psychiatrycz-
nego (np. wcześniejsze poprzednie i obecne diagnozy
psychiatryczne, hospitalizacje i inne formy leczenia,
występowanie myśli i skłonności samobójczych);
• wywiad dotyczący stanu somatycznego (np. identy-
fikacja prób samobójczych, które wymagały inter-
wencji medycznych, wcześniejsze i obecne diagnozy
stanu somatycznego);
• ocena wcześniejszej i obecnej współpracy z pacjen-
tem w terapii.
Wywiad dotyczący zachowań samobójczych,
dysfunkcjonalnych i chorób psychicznych w rodzinie:
• ocena występowania w rodzinie: samobójstwa do-
konanego, prób samobójczych, hospitalizacji psy-
chiatrycznych, chorób psychicznych, w tym uzależ-
nienia od alkoholu i substancji psychoaktywnych;
• ocena okoliczności samobójstwa członka rodziny
w pierwszej linii, na ile pacjent został zaangażowany
w wydarzenia, wiek osoby, która popełniła samobój-
stwo, i wiek pacjenta;
• ocena dzieciństwa pacjenta i obecnego funkcjono-
wania rodziny, w tym historie rodzinnych konfliktów
i separacji, konflikty rodziców z prawem, uzależnie-
nia od substancji psychoaktywnych, przemoc domo-
wa oraz wykorzystywanie psychiczne i/lub seksualne.
Obecna sytuacja psychosocjalna i natura kryzysu:
• ocena występowania ostrych lub przewlekłych stre-
sorów psychosocjalnych, które mogły przyczynić się
do ryzyka samobójstwa (problemy finansowe, praw-
ne, konflikty interpersonalne, straty, stresory zwią-
zane z orientacją seksualną, problemy mieszkanio-
we, utrata pracy, niepowodzenia szkolne);
• ocena indywidualnej podatności i mocnych cech pa-
cjenta;
• ocena umiejętności radzenia sobie, cech osobowo-
ści, stylu myślenia, psychologicznych i rozwojowych
potrzeb, które mogą wpływać na ryzyko samobój-
stwa i na plan terapii.
Ocena obecności myśli i skłonności samobójczych:
• ocena pragnienia śmierci za pomocą pytań typu:
„Czy ostatnio myślał(-a) Pan/Pani o tym, że nie war-
to żyć?” lub „Czy pojawiło się takie pragnienie, aby
zasnąć i nigdy się nie obudzić?”;
• określenie charakteru, częstości i zakresu myśli sa-
mobójczych oraz ich ocena w kontekście interper-
sonalnym, sytuacyjnym i objawowym;
• wywiad z rodziną i bliskimi pacjenta i określenie, czy
zaobserwowali niepokojące zachowania (np. zakup
broni) lub czy pacjent podzielił się z nimi myślami,
które mogły sugerować intencje samobójcze;
• powtórna ocena ryzyka samobójstwa u pacjentów,
którzy byli w momencie badania pod wpływem sub-
stancji psychoaktywnych lub alkoholu.
Ocena planu popełnienia samobójstwa:
• Czy pacjent ma plan popełnienia samobójstwa, oce-
na szczegółów pozwalających ustalić, czy podjął on
kroki, aby się do niego przygotować?
• Jaka jest opinia pacjenta na temat śmiertelności
związanej z wybraną metodą?
• Określenie sytuacji, w której pacjent może rozwa-
żać dokonanie samobójstwa (rozwód, uwięzienie,
utrata mieszkania), ocena prawdopodobieństwa
podjęcia takich działań w najbliższej przyszłości;
• Ocena, czy pacjent ma dostęp do broni palnej
w domu lub pracy. Jeżeli taki dostęp istnieje, należy
ustalić z pacjentem lub z jego bliskimi konieczność
zabezpieczenia lub usunięcia broni palnej i innej.
Ocena zagrożenia samobójstwem
z uwzględnieniem intencji śmierci i stopnia
śmiertelności związanej z wybraną metodą:
• Jakie są powody rozważania czynu samobójczego,
jak silne jest pragnienie śmierci, czy pacjent plano-
wał samobójstwo i jakie podjął działania, jakie jest
prawdopodobieństwo śmierci?
Uwzględnienie w ocenie tego, że skale do oceny ry-
zyka samobójstwa mają małą wartość predykcyjną
i nie dostarczają wiarygodnej oceny zagrożenia sa-
mobójstwem.
Mimo to skale te mogą być użytecznym narzędziem do
przeprowadzenia wywiadu lub mogą pomóc w otwar-
ciu, rozpoczęciu rozmowy z pacjentem.
3. Postawienie wieloosiowej diagnozy
Elementy wieloosiowej diagnozy:
• wynotowanie obecnych i przeszłych zaburzeń osi I
i II, również tych, które są obecnie w fazie remisji;
• identyfikacja chorób somatycznych (oś III), które
mogą się wiązać z ryzykiem samobójstwa;
• ocena ostrych i przewlekłych stresorów psychosocjal-
nych (oś IV). Indywidualne znaczenie danych wyda-
rzeń życiowych;
• stan pacjenta i obecny poziom funkcjonowania (oś V).
2. Wywiad medyczny dotyczący samobójczych
myśli, planów i zachowań samobójczych
W tabeli 2 przedstawiono przykładowe pytania pomoc-
ne przy przeprowadzaniu wywiadu.
42
 Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem
Tabela 2. Pytania, które mogą być pomocne przy przeprowadzaniu wywiadu dotyczącego myśli i skłonności samobójczych
Rozpoczęcie wywiadu pytaniami o sens życia:
Czy kiedykolwiek myślał(-a) Pan/Pani, że nie warto żyć?
Czy kiedykolwiek myślał(-a) Pan/Pani, żeby zasnąć i się nie obudzić?
Kontynuacja poprzez szczegółowe pytania dotyczące myśli o śmierci, samouszkodzeniach, samobójstwie:
Czy myślał(-a) Pan/Pani ostatnio o śmierci?
Czy kiedykolwiek myśli były tak nasilone, że chciał(-a) Pan/Pani siebie zranić?
Jeżeli stwierdza się myśli samobójcze lub dotyczące samouszkodzeń:
Jak często pojawiają się myśli o samobójstwie? (częstość, uporczywość myśli, poczucie kontroli, postawa wobec tych myśli)
Na ile prawdopodobne jest to, że podejmie Pan/Pani takie działania w przyszłości?
Co byłoby, gdyby odebrał(-a) Pan/Pani sobie teraz życie? (ucieczka, pogodzenie się z bliskimi, reinkarnacja, reakcja otoczenia)
Czy myślał Pan/Pani o tym, jak popełnić samobójstwo? (jeżeli tak, to jakie miał(-a) Pan/Pani plany, czy poczynił(-a) Pan/Pani przy-
gotowania?)
Zadawanie pytań dotyczących podjętego aktu osobom po próbach samobójczych lub w przypadku zapobieżenia próbie.
Mogą to być pytania ogólne lub odnoszące się do użytej metody:
Czy mógłby(mogłaby) Pan/Pani opisać, co się stało? (np. okoliczności podjęcia próby samobójczej, powody podjęcia czynu, intoksyka-
cja alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi w momencie czynu, metoda, intencja śmierci, stopień śmiertelności próby)
Jakie były wyobrażenia pacjenta o tym, co się stanie po dokonaniu próby samobójczej? (zaśnie, umrze, odniesie obrażenia, spo-
woduje określoną reakcję u danej osoby)
Czy pacjent otrzymał pomoc medyczną? (ogólnolekarską lub psychiatryczną, na ostrym dyżurze, ambulatoryjnie, czy był hospi-
talizowany)
Pytanie osób z nawracającymi myślami samobójczymi lub po wielokrotnych próbach:
Jak często dochodziło do samouszkodzeń?
Ile razy próbował(-a) Pan/Pani popełnić samobójstwo?
Kiedy zdarzyło się to ostatni raz?
Proszę opisać, jak się Pan/Pani czuł(-a) wtedy, kiedy najbardziej chciał(-a) Pan/Pani odebrać sobie życie?
Pytanie o urojenia i halucynacje osób z objawami psychotycznymi:
Czy kiedykolwiek zrobił(-a) Pan/Pani to, co nakazywały głosy? (Co sprawia, że Pan/Pani ich słucha? Co sprawia, że trudno im się oprzeć?)
Czy kiedykolwiek zdarzyło się, że głosy nakazywały Panu/Pani zrobić sobie krzywdę lub się zabić? (Jak często? Co się wtedy wy-
darzyło?)
Czy są jakieś rzeczy, z powodu których czuje się Pan/Pani winny(-a) lub o które Pan/Pani się oskarża?
Ocena, czy istnieje prawdopodobieństwo samobójstwa połączonego z agresją wobec innych lub zabójstwem:
Czy są jakieś osoby odpowiedzialne za to, w jakiej znajduje się Pan/Pani sytuacji (np. urojenia prześladowcze)? Czy myślał(-a)
Pan/Pani kiedykolwiek, aby podjąć wobec nich jakieś działania?
Czy są osoby, które chciałyby umrzeć z Panem/Panią?
Jak Pan/Pani myśli: czy są osoby, które nie będą mogły dalej żyć bez Pana/Pani?
Przykłady przeprowadzania wywiadu pochodzą z tabeli 3 zawartej w APA „
Practice guideline for the assessment and treatment of patient with su-
icidal behaviors
”. Znajdują się tam również dodatkowe, nieuwzględnione w powyższym opracowaniu pytania.
4. Oszacowanie ryzyka samobójstwa
B. Ocena psychiatryczna
Identyfikacja czynników, które mogą zwiększać lub
zmniejszać ryzyko samobójstwa:
• obecność zaburzeń psychicznych jako najistotniej-
szy czynnik ryzyka samobójstwa;
• choroby somatyczne, które mogą się wiązać z większym
prawdopodobieństwem odebrania sobie życia. W tabeli 3
zaprezentowano czynniki ogólnomedyczne zwiększające
ryzyko samobójstwa, a w tabeli 4 — czynniki protekcyjne;
• prawie wszystkie zaburzenia psychiczne mogą się wią-
zać ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa (tab. 5).
1. Nawiązanie i podtrzymanie współpracy tera-
peutycznej z pacjentem:
• kontakt terapeutyczny między lekarzem a pacjen-
tem może być podstawą do rozmowy o myślach i za-
chowaniach samobójczych;
• wzięcie odpowiedzialności za opiekę nad pacjentem
nie oznacza wzięcia odpowiedzialności za jego
życie.
43
SUICYDOLOGIA 2007, tom 3, nr 1
Tabela 3. Czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa
Myśli i zachowania samobójcze:
Czynniki genetyczne i rodzinne:
• ideacje samobójcze (obecnie lub w przeszłości)
• plany samobójcze (obecnie lub w przeszłości)
• próby samobójcze (włączając sytuacje zapobieżenia próbie
samobójczej)
• stopień śmiertelności związanej z wybraną metodą
• intencja śmierci
• zachowania samobójcze w rodzinie (szczególnie wśród
krewnych w pierwszej linii)
• zaburzenia psychiczne w rodzinie, włączając uzależnienie
od alkoholu i substancji psychoaktywnych
Czynniki psychologiczne:
Zaburzenia psychiczne:
• poczucie braku nadziei
• ból psychiczny (b)
• nasilone lub ciągłe objawy lękowe
• ataki paniki
• wstyd lub poniżenie (a)
• niepokój psychiczny (a)
• obniżona samoocena (a)
• czynniki behawioralne
• impulsywność
• agresja, przemoc wobec innych
• pobudzenie
• epizody dużej depresji
• choroba afektywna dwubiegunowa (szczególnie w okresie
epizodu depresyjnego lub mieszanego)
• schizofrenia
• anoreksja
• uzależnienie od alkoholu
• uzależnienie od substancji psychoaktywnych
• zaburzenia osobowości grupy B (szczególnie osobowość
typu
borderline
)
• współwystępowanie zaburzeń z osi I i/lub II
Choroby somatyczne:
Czynniki poznawcze:
• choroby układu nerwowego (padaczka, stwardnienie
rozsiane, choroba Huntingtona, urazy mózgu i rdzenia
kręgowego)
• złośliwe nowotwory
• HIV/AIDS
• choroba wrzodowa
• przewlekłe obturacyjne choroby płuc (szczególnie
u mężczyzn)
• niewydolność nerek leczona hemodializą
• zespoły bólowe
•
toczeń rumieniowaty
• choroby upośledzające funkcjonowanie
• brak poczucia sprawczości (b)
• zawężenie widzenia (widzenie tunelowe)
• myślenie dwubiegunowe (czarno-białe)
Czynniki demograficzne:
• płeć męska (c)
• wdowieństwo, rozwód lub stan wolny, szczególnie dla mężczyzn
• wiek podeszły (kategoria wiekowa powiązana z proporcjonalnie
najwyższym ryzykiem samobójstwa)
• nastoletni i młodzi dorośli (największa liczba samobójstw
w tej grupie)
• rasa biała
• homoseksualiści, lesbijki lub orientacja biseksualna (b)
Czynniki psychosocjalne:
• brak wsparcia społecznego (włączając samotne mieszkanie)
• bezrobocie
• obniżenie statusu socjoekonomicznego
• słabe więzi z rodziną
• przemoc domowa
• niedawne stresujące wydarzenia życiowe
Dodatkowe czynniki:
• dostęp do broni
• intoksykacja środkami psychoaktywnymi (bez diagnozy
uzależnienia)
• niestabilna lub słaba więź terapeutyczna (a)
Traumatyczne wydarzenia w dzieciństwie:
(a) — czynniki wiązane ze zwiększonym współczynnikiem samobójstw
na podstawie klinicznych doświadczeń, ale nie ma danych empirycznych
(b) — czynniki wiązane ze zwiększonym ryzykiem prób samobójczych,
ale nie ma danych
(c) — płeć żeńska w porównaniu z męską wiąże się z większym ryzy-
kiem prób samobójczych
• wykorzystywanie seksualne
• znęcanie się fizyczne
Tabela 4. Czynniki protekcyjne samobójstwa
Posiadanie dzieci (a)
Poczucie odpowiedzialności za rodzinę (b)
Ciąża
Religijność
Satysfakcja z życia
Zdolność realnej oceny sytuacji (b)
Dobre umiejętności radzenia sobie (b)
Umiejętność rozwiązywania problemów (b)
Wsparcie społeczne
Pozytywna relacja terapeutyczna (b)
(a) — z wyjątkiem przypadków depresji lub psychozy poporodowej
(b) — dowody na działanie protekcyjne opierają się na doświadczeniu
klinicznym, a nie na badaniach naukowych
44
[ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

happyhour.opx.pl