ocena ryzyka okolooperacyjnego

ocena ryzyka okolooperacyjnego, Kardiologia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
G E R I A T R I A
2008; 2: 276-281
ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER
Wpłynęło: 12.09.2008 • Poprawiono: 15.09.2008 • Zaakceptowano: 15.09.2008
© Akademia Medycyny
Ocena ryzyka okołooperacyjnego u chorych
zakwaliikowanych do planowego zabiegu chirurgicznego
Evaluation of perioperative risk in the elective surgical patient
Katarzyna Gepner, Barbara Lisowska
Klinika Reumoortopedii, Instytut Reumatologii w Warszawie
Streszczenie
W artykule przedstawiono wytyczne dotyczące przygotowania pacjentów przed planową operacją. Zostało
omówione ryzyko operacyjne i postępowanie okołooperacyjne u chorych w podeszłym wieku z chorobami układu
krążenia i oddechowego, wymagających leczenia przeciwkrzepliwego.
Geriatria 2008; 2: 276-281.
Słowa kluczowe: leczenie chirurgiczne, ryzyko okołooperacyjne, choroby układu
krążenia, pacjenci w wieku pode-
szłym
Summary
he multidisciplinary guidelines on the management of patient before surgery were discussed. he surgery risk
and strategy of perioperative treatment in elderly patients with cardiovascular, anticoagulation and antiplatelet
medications and pulmonary diseases was presented.
Geriatria 2008; 2: 276-281.
Keywords: surgical treatment, perioperative evaluation, cardiovascular disease, elderly patient
Emerytowany profesor, uroczy, szarmancki pan
Antoni przyszedł do mnie na kolejną wizytę i chociaż
moja wstępna diagnoza okazała się słuszna, to satys-
fakcji i radości z tego nie miałam. Badania potwierdziły
moje przypuszczenia dotyczące nowotworu prostaty.
Pan Antoni trzymał się dzielnie, ale w oczach czaił się
strach i pytanie o przyszłość. Ponieważ miejsce i termin
operacji zostały już ustalone, mnie pozostało przygo-
towanie pacjenta do operacji od strony internistycznej,
co akurat w przypadku pana Antoniego łatwe nie było.
Pan Antoni chorował od wielu lat na przewlekłą obtu-
racyjną chorobę płuc (POChP), nadciśnienie tętnicze,
które udało się ustabilizować 3 lekami, przebył przed
laty ciężki zawał serca ściany przedniej leczony implan-
tacją stentu do gałęzi przedniej zstępującej (GPZ), miał
stwierdzone utrwalone migotanie przedsionków (AF)
leczone przewlekle acenokumarolem oraz niewielkiego
stopnia niewydolność nerek (kreatynina ok. 1,8 mg%).
Ponadto dwa lata temu przebył udar niedokrwienny
mózgu, który na szczęście nie pozostawił trwałych
ubytków neurologicznych. Ze względu na zaawanso-
wane zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych
oczekiwał na operację wszczepienia endoprotezy stawu
biodrowego prawego, która teraz pewnie odwlecze się
w czasie.
Obecnie pan Antoni był bez dolegliwości wieńco-
wych, bez objawów jawnej niewydolności serca (bez
obrzęków, bez duszności wysiłkowej, bez ortopnoe).
Wartości ciśnienia tętniczego utrzymywały się na
poziomie 125-130/80-90 mmHg. Czynność komór
w obrębie utrwalonego migotania przedsionków
wynosiła ok.70/min, a wskaźnik INR utrzymywał się
między 2-3. POChP było dobrze kontrolowane lekami
wziewnymi; w ciągu ostatnich 6. miesięcy nie stwier-
dzono zaostrzeń.
Moim zadaniem, jako lekarza opiekującego się
276
G E R I A T R I A
2008; 2: 276-281
Tabela 1. Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowych w zależności od
rodzaju planowanej operacji pozasercowej
Duże ryzyko (>5%):
•
duże operacje wykonywane w trybie nagłym, szczególnie u osób w podeszłym wieku
•
operacje aorty i innych dużych naczyń
•
operacje tętnic obwodowych
•
przewidziany długi czas operacji w zakresie brzucha, klatki piersiowej, głowy i szyi, którym towarzyszą
duże przesunięcia płynowe i/lub znaczna utrata krwi
Pośrednie ryzyko (1-5%):
•
endarterektomia tętnicy szyjnej
•
niepowikłana operacja w obrębie głowy lub szyi
•
niepowikłana operacja w obrębie jamy brzusznej lub klatki piersiowej
•
operacje ortopedyczne
•
operacje gruczołu krokowego
Małe ryzyko (<1%):
•
zabiegi endoskopowe
•
zabiegi w obrębie powłok brzusznych
•
operacje zaćmy
•
operacje sutków
na stałe chorym, było optymalne przygotowanie pana
Antoniego do zabiegu.
Procedury przygotowawcze dotyczące pacjentów
przed planowym zabiegiem operacyjnym obejmują:
• wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych:
morfologia krwi, OB, stężenie we krwi parame-
trów nerkowych (kreatynina, mocznik), wątro-
bowych (AspAT, ALAT, bilirubina), elektrolitów,
CRP, glikemii na czczo i układu krzepnięcia.
• EKG spoczynkowe
• RTG klatki piersiowej.
W celu wykluczenia ewentualnych źródeł infekcji
obok dokładnego badania izykalnego (niegojące się
owrzodzenia, rany, stopa cukrzycowa), należy skie-
rować chorego do stomatologa i rozważyć wykonanie
posiewu moczu i wymazu z gardła. W przypadku
jakichkolwiek ognisk zapalenia należy je najpierw
w yleczyć, a potem dopiero kierować chorego na
zabieg.
Dodatkowe badania wykonuje się wyłącznie wów-
czas, gdy ich wyniki mogą wpłynąć na leczenie i dalsze
losy pacjenta. Zlecanie szeregu niepotrzebnych badań
jest nieuzasadnione i tylko niepotrzebnie podnosi
koszty, które zwykle musi ponieść chory.
Oceniając r yzyko zabiegu na leży wziąć pod
uwagę:
• stan ogólny chorego,
• rodzaj planowanego zabiegu,
• współistniejące choroby i ryzyko okołooperacyjne
z nimi związane.
Stan ogólny chorego
Oceniając stan kliniczny chorego należy dokład-
nie zebrać wywiad dotyczący aktualnych schorzeń,
ich przebiegu i leczenia. Chorobami o szczególnym
znaczeniu rokowniczym są: nadciśnienie tętnicze,
cukrzyca i upośledzona wydolność nerek. Uznane za
czynniki ryzyka choroby wieńcowej, zwiększają praw-
dopodobieństwo jej wystąpienia, jak i również stopień
zaawansowania. Dodatkowo mogą pogarszać przebieg
pooperacyjny, zwiększając obciążenie metaboliczne
i hemodynamiczne organizmu [1]. Należy przepytać
chorego o objawy mogące sugerować istnienie poważ-
nej dotychczas niezdiagnozowanej choroby. Ponadto
istotne jest potwierdzenie lub wykluczenie występowa-
nia bólów w klatce piersiowej, duszności wysiłkowej lub
spoczynkowej, epizodów zasłabnięć lub pełnej utraty
przytomności, kaszlu, krwioplucia, utraty masy ciała,
niedowładów lub parestezji.
Badając pacjenta należy zwrócić uwagę na zabar-
wienie skóry (bladość powłok, sinica), obecność
duszności spoczynkowej lub pojawiającej się przy nie-
wielkim wysiłku, stan odżywienia, wartości ciśnienia
tętniczego, obecność szmeru podczas osłuchiwania
serca lub tętnic szyjnych.
Rodzaj planowanego zabiegu
W zależności od rodzaju planowanej operacji
pozasercowej, ryzyko powikłań okołozabiegowych
u chorych z w y wiadem chorób uk ładu sercowo-
naczyniowego jest różne (tabela 1). Chorzy poddani
277
G E R I A T R I A
2008; 2: 276-281
operacjom małego ryzyka na ogół nie wymagają dalszej
przedoperacyjnej diagnostyki kardiologicznej [2].
W tym przypadku należy brać pod uwagę zarówno
dwa rodzaje operacji, jak i znieczulenia. W przypadku
radykalnego usunięcia gruczołu krokowego drogą
przezbrzuszną znieczulenie ogólne, zarówno wziewne,
jak i całkowicie dożylne, pozostaje znieczuleniem
z wyboru. Natomiast, jeśli chirurg zdecyduje się na
przezcewkową resekcję gruczołu krokowego (TURP),
znieczuleniem do rozważenia pozostaje również
znieczulenie podpajęczynówkowe z płytką sedacją
propofolem i midazolamem, do czego właśnie przed-
stawione leki w zupełności się nadają, umożliwiającą
wczesne rozpoznanie zespołu przezcewkowego TUR
(transurethal syndrome) lub innych powikłań śród-
operacyjnych. Do znieczulenia podpajęczynówkowego
korzystniejsze byłoby zastosowanie bupiwakainy heavy,
z uwagi na mniejszy zakres rozprzestrzeniania się leku,
przy jednoczesnym wystarczającym znieczuleniu pola
operacyjnego. Niezależnie jednak od wyboru rodzaju
operacji i znieczulenia, w przygotowaniu przedopera-
cyjnym pacjenta przedstawione zalecenia i standardy
powinny zostać uwzględnione.
sercowe jest skala Revised Cardiac Risk Index (RCRI),
(tabela 2). Pacjenci z RCRI 3 lub więcej mają zwiększone
do 5% ryzyko wystąpienia epizodów sercowo-naczy-
niowych do 6. miesięcy po zabiegu [3].
Wydolność czynnościowa jest parametrem pozwa-
lającym na dość precyzyjną ocenę stanu zagrożenia
chorego wystąpieniem incydentów sercowo-naczy-
niowych w okresie okołooperacyjnym. Jako wartość
graniczną przyjmuje się zdolność do wykonania wysił-
ków równoważnych 4 MET. Osoby o niedostatecznej
wydolności czynnościowej (< 4 MET) są w stanie
samodzielnie poruszać się po mieszkaniu, wykonywać
proste czynności domowe (ścieranie kurzu, zmywa-
nie naczyń), powoli spacerować po płaskim terenie.
U tych pacjentów, podobnie jak u chorych z RCRI ≥3,
należy wykonać nieinwazyjną diagnostykę choroby
wieńcowej przed operacją. Badaniem nieinwazyjnym
rekomendowanym przez Kanadyjskie i Amerykańskie
Towarzystwo Kardiologiczne (ACA/AHA) jest elek-
trokardiograficzna próba wysiłkowa [4]. Chorym
niezdolnym do wykonania wysiłku fizycznego na
bieżni/cykloergometrze (schorzenia ortopedyczne,
miażdżyca tętnic kończyn dolnych, neuropatia w prze-
biegu cukrzycy) lub ze zmianami w spoczynkowym
EKG uniemożliwiającym wiarygodną ocenę zapisu,
można zaproponować echokardiograficzną próbę
dobutaminową.
Jeżeli wyniki badań nieinwazyjnych wskazują na
duże ryzyko powikłań, powinno rozważyć się wyko-
nanie koronarograii. Koronarograię należy wykonać
również w przypadku:
• dławicy piersiowej niepoddającej się leczeniu
zachowawczemu,
• niestabilnej choroby wieńcowej,
• trudnego do oceny wyniku badań nieinwazyjnych
u chorego obciążonego dużym ryzykiem powikłań
poddawanego operacji dużego ryzyka.
Korzyści z rewaskularyzacji naczyń wieńcowych:
Współistniejące choroby
Stwierdzenie niestabilnego przebiegu jakiejkolwiek
choroby wyklucza możliwość przeprowadzenia zabiegu
w trybie planowym. Operacja powinna być odroczona
do chwili uzyskania stabilnego stanu chorego.
Choroba wieńcowa
Oceniając ryzyko sercowe powinniśmy brać pod
uwagę 3 elementy:
• kliniczne wskaźniki ryzyka sercowego,
• rodzaj planowanej operacji (tabela 1),
• wydolność czynnościową pacjenta (skala Duke’a).
Wydaje się, iż najprostszą skalą oceniającą ryzyko
Tabela 2. Skala Revised Cardiac Risk Index (RCRI)
•
Operacje dużego ryzyka
(operacja z otwarciem jamy otrzewnej, klatki piersiowej, operacja tt. kończyn
dolnych)
•
Wywiad choroby wieńcowej
(przebyty zawał serca, dodatni wynik testu wysiłkowego, obecność
typowych dolegliwości dławicowych lub stosowania azotanów, zał. Q w EKG)
•
Wywiad niewydolności serca
(obrzęk płuc w wywiadzie, napadowa duszność nocna, obecność
słuchowo 3. tonu, trzeszczeń u podstawy obu płuc, cechy zastoju w RTG klatki piersiowej)
•
Epizod niedokrwienia mózgu w wywiadzie
•
Cukrzyca insulinozależna
•
Niewydolność nerek z kreatyniną >2 mg%
278
 G E R I A T R I A
2008; 2: 276-281
angioplastyki wieńcowej (PTCA) i wszczepienia
pomostów aortalno-wieńcowych (CABG), odnoszą
wyłącznie chorzy z chorobą pnia lewej tętnicy wieńco-
wej (GLTW) oraz wielonaczyniową chorobą wieńcową
przy współistniejącym upośledzeniu kurczliwości
mięśnia sercowego [5]. Nie udowodniono korzyści
z proilaktycznej rewaskularyzacji naczyń wieńcowych
u chorych stabilnych, bez dolegliwości bólowych pod-
dawanych operacjom niekardiologicznych [6].
Nie ma wskazań do ponownego wykonywania
badań przed planowanym zabiegiem operacyjnym,
jeśli u badanego w ciągu ostatnich dwóch lat przepro-
wadzono diagnostykę nieinwazyjną i/lub inwazyjną
choroby wieńcowej i oceniono, że ryzyko związane
z istniejącymi zmianami jest nieduże, a stan chorego
nie uległ pogorszeniu.
Uważa się, że minimalny odstęp między plano-
wym zabiegiem pozasercowym powinien wynieść:
• 1 miesiąc od zawału mięśnia sercowego,
• 1 miesiąc od CABG,
• 6 tygodni od zabiegu PTCA z wszczepieniem
stentu metalowego, dłużej w przypadku stentu
powlekanego.
W przy padku objawów niew ydolności serca,
szmeru niedomykalności/stenozy zastawki należy
wykonać ECHO serca, aby ocenić czynność skurczową
i rozkurczową lewej komory oraz funkcje zastawek.
Obniżona frakcja wyrzucania, jak również istotna
stenoza aortalna i niedomykalność mitralna zwiększają
ryzyko okołozabiegowych powikłań sercowych.
Z leków stosowa nych u chor ych z chorobą
wieńcowa należy odstawić na 7 dni przed zabiegiem
aspirynę, a na 5 clopidogrel. Nie wolno odstawiać
beta-blokerów, ani długo działających nitratów. Wiele
danych wskazuje na to, że statyny wpływają korzystnie
na rokowanie w okresie okołooperacyjnym [7].
Nadciśnienie tętnicze
Wg deinicji WHO wartości ciśnienia tętniczego
powyżej 140/90 mmHg są traktowane jako niepra-
widłowe. Jednak w praktyce, ciśnienie utrzymujące
się w granicach 140-150/90-100 mmHg nie powinno
być przeciw wskazaniem do operacji. Ciężkie do
opanowania nadciśnienie tętnicze powinno być
wskazaniem do diagnostyki w kierunku wtórnych
przyczyn nadciśnienia. Nie należy odstawiać leków
Tabela 3. Postępowanie u chorych leczonych acenokumarolem poddanych zabiegom inwazyjnym
W grupie chorych
z małym ryzykiem
żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) (np. chorzy bez
epizodu ŻChZZ od ponad trzech miesięcy, z migotaniem przedsionków, ale bez wywiadu udaru mózgu lub
innych czynników ryzyka w wywiadach, z dwupłatkową mechaniczną protezą zastawki aortalnej)
•
sugeruje się przerwanie leczenia acenokumarolem na około 2-3 dni przed zabiegiem, tak aby wartość
INR wynosiła w dniu operacji <1,5
W grupie chorych
z małym ryzykiem
(ŻChZZ) w przypadku, jeżeli z samym zabiegiem wiąże się
zwiększone ryzyko
zakrzepicy
•
sugeruje się podawanie przed operacją heparyny niefrakcjonowanej (HNF) w dawce 5000 j.m.
podskórnie (s.c.) co 12 godzin; albo podskórnie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz)
w dawce
proilaktycznej
i kontynuowanie jej po operacji, aż do chwili uzyskania terapeutycznej wartości INR.
Leczenie acenokumarolem wznawia się w krótkim czasie po operacji.
W przypadku chorych ze
średnim ryzykiem
ŻChZZ
•
sugeruje się przerwanie leczenia acenokumarolem na około 2-3 dni przed zabiegiem, tak aby wartość
INR wynosiła w dniu operacji < 1,5
•
przez 2 dni przed zabiegiem do 12 godz. przed zabiegiem sugeruje się podawanie heparyny
niefrakcjonowanej w dawce 5000 j.m. podskórnie (s.c.) co 12 godzin albo podskórnie heparyny
drobnocząsteczkowej
w dawce proilaktycznej
•
po zabiegu sugeruje się stosowanie HNF s.c. w dawce 5000 j.m. co 12 godz. albo HDCz w małej dawce
proilaktycznej i równocześnie rozpoczęcie leczenia acenokumarolem, jak przed operacją
Uwaga: w tej sytuacji zalecane jest przez część badaczy podanie HNF lub HDCz w dawkach leczniczych,
a zaprzestanie stosowanie HNF na 5, a HDCz na 12-24 godziny przed zabiegiem.
Optuje się, aby chorzy z
dużym ryzykiem
ŻChZZ
(epizod ŻChZZ w ciągu ostatnich trzech miesięcy, mechaniczna proteza zastawki mitralnej lub
mechaniczne protezy zastawek starego typu (kulkowe, uchylnodyskowe)
•
przerywali leczenie acenokumarolem na 2-3 dni przed zabiegiem, ale przy wartościach INR <2,0 mieli
włączane: HNF dożylnie (i.v.) albo HDCz s.c w dawkach terapeutycznych. Zaprzestanie stosowania HNF
na 5, a HDCz na 12-24 godziny przed zabiegiem. Po zabiegu należy jak najwcześniej, kiedy tylko ustąpi
zagrożenie powikłaniami krwotocznymi, włączyć HNF albo HDCz
w dawce leczniczej
, jednocześnie
z acenokumarolem. Heparynę można odstawić po uzyskaniu INR>2,0
279
G E R I A T R I A
2008; 2: 276-281
hipotensyjnych przed zabiegiem. O ich ewentualnym
odstawieniu może zadecydować anestezjolog znie-
czulający pacjenta.
W przypadku chorych dializowanych przed zabiegiem
należy wykonać dializę.
Utrwalone migotanie przedsionków
Przewlekle przyjmowanie przez chorego leków
przeciwkrzepliwych (pochodne dikumarolu, warfa-
ryna) wymaga odstawienia tych leków na 3 dni przed
planowaną operacją. U chorych wysokiego ryzyka
powikłań zakrzepowo-zatorowych (epizod ŻchZZ)
w ciągu ostatnich trzech miesięcy, mechaniczna
proteza zastawki mitralnej lub mechaniczne protezy
zastawek starego typu) zaleca się, aby w tym czasie
otrzymywali heparynę drobnocząsteczkową w dawce
terapeutycznej (tabela 3) [8].
Udar niedokrwienny mózgu
Przebyty udar niedokrwienny mózgu, bez obec-
nych ubytków neurologicznych nie stanowi wskazania
do wykonywania dodatkowych badań [9]. W razie
pojawienia się nowych ubytków neurologicznych przed
operacją należy skierować pacjenta do neurologa.
Można rozważyć wykonanie badania USG-Doppler
tętnic szyjnych u pacjentów z wywiadem choroby
wieńcowej lub w przypadku obecności szmeru nad
tętnicami szyjnymi. Zwężenie tętnic szyjnych zwięk-
sza ryzyko niedokrwienia mózgu podczas operacji;
wymaga dobrej kontroli ciśnienia tętniczego w czasie
znieczulenia i nie dopuszczenia do znaczących jego
spadków.
POChP
Należy przede wszystkim ocenić stabilność cho-
roby oraz wykluczyć ewentualną infekcję. U pacjenta
powinno się wykonać oznaczenie OB, CRP oraz zdję-
cie RTG kl. piersiowej, które pozwoli na wykluczenie
obecności zmian zapalnych, niedomowych lub nowo-
tworowych (szczególnie istotne u palaczy).
W przypadku braku odchyleń w powyższych bada-
niach oraz dobrego stanu klinicznego chorego (bez
epizodów duszności wysiłkowej, czy spoczynkowej)
nie ma sensu zlecanie spirometrii. Leków wziewnych
przyjmowanych przez pacjenta nie należy odstawiać
przed zabiegiem chirurgicznym. Trzeba pamiętać,
że dodatkowym czynnikiem obciążającym tę grupę
chorych jest podawanie leków z grupy beta-mimety-
ków, które zwiększają ryzyko zaburzeń rytmu lub/i
niedokrwienia mięśnia sercowego w okresie około-
operacyjnym.
Podsumowanie
Odpowiednia ocena i przygotowanie chorego do
zabiegu operacyjnego ma na celu zminimalizowanie
powikłań około- i pooperacyjnych. Pacjent powinien
być poinformowany o swoim stanie i być świadom
ryzyka, jakie niesie ze sobą operacja. Kierując chorego
na zabieg w trybie planowym należy rozważyć, czy
ryzyko związane z operacją nie jest większe niż korzy-
ści. Ostateczną decyzję podejmuje chory i zawsze musi
to być decyzja świadoma. Leczenie operacyjne u Pana
Antoniego zakończyło się pełnym sukcesem. W okresie
pooperacyjnym nie zanotowano również istotnych
problemów, do czego w dużej mierze przyczyniło się
właściwe przygotowanie pacjenta do zabiegu.
Niewydolność nerek
Kreatynina poniżej 2 mg% nie jest związana z pod-
wyższonym ryzykiem zdarzeń sercowych podczas
operacji. Dlatego w tej grupie chorych należy pamiętać
jedynie o dobrym nawodnieniu przed zabiegiem, aby
zapobiec zaostrzeniu przewlekłej niewydolności nerek.
Adres do korespondencji:
Katarzyna Gepner
K linika Reumoortopedii, Insty tut Reumatologii
w Warszawie
ul. Spartańska 1; 02-637 Warszawa
Tel. (+48 22) 627 39 86
E-mail: kasia.gepner@wp.pl
280
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

happyhour.opx.pl