Ocena kosztów leczenia tętniaka ...

Ocena kosztów leczenia tętniaka aorty, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Chirurgia

[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Ocena kosztów leczenia tętniaka aorty brzusznej metodą endowaskularną
399
Ocena kosztów leczenia tętniaka aorty brzusznej metodą
endowaskularną
JAN GNUS, WOJCIECH WITKIEWICZ, WILLY HAUZER, MONIKA PFANHAUSER
Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wydział Lekarsko-Stomatologiczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Oddział Chi-
rurgii Ogólnej i Naczyniowej, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy; ordynator: prof. dr hab. W. Witkiewicz
Ocena kosztów leczenia tętniaka aorty brzusznej metodą
endowaskularną
Gnus J., Witkiewicz W., Hauzer W., Pfanhauser M.
Akademia Medyczna we Wrocławiu, Wydział Lekarsko-Stomatolo-
giczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu, Oddział
Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Ośrodek Badawczo-Rozwojowy,
jangnus@poczta.onet.pl
Operacja tętniaka aorty brzusznej sposobem wewnątrznaczynio-
wego wszczepienia stentgraftu jest zabiegiem obarczonym mniej-
szymi powikłaniami w porównaniu z operacją wykonaną metodą
klasyczną.
Celem pracy była ocena kosztów leczenia tętniaka aorty brzusznej
operowanego sposobem wewnątrznaczyniowego wszczepienia pro-
tezy samorozprężalnej.
Materiał i metody. W latach 2001-2006 protezę tę wszczepiono 65
chorym. Do zabiegu zakwalifikowano pacjentów znacznie obciążo-
nych chorobami przewlekłymi: 31 chorych na niewydolność odde-
chową, 29 na niewydolność krążenia III i IV stopnia w skali NYHA
oraz 5 chorych po przebytym udarze mózgu z porażeniem połowi-
czym. Po wykonaniu TK jamy brzusznej oraz angiografii z kalibro-
wanym cewnikiem w znieczuleniu ogólnym wszczepiono protezę we-
wnątrznaczyniową.
Wyniki. Powikłania po zabiegu endowaskularnym wystąpiły u 7 cho-
rych (10,76%), zmarł jeden pacjent (1,53%). Po uzyskaniu danych
z działu marketingu ustalono całkowity koszt leczenia chorych tą
metodą, który wyniósł 47500,39 zł.
Wniosek. U chorych na tętniaka aorty brzusznej znacznie obciążo-
nych chorobami przewlekłymi koszt leczenia endowaskularnego jest
bardzo duży, związany z wysoką ceną użytego stentgraftu.
The evaluation of costs of the abdominal aortic aneurysm
endovascular treatment
Gnus J., Witkiewicz W., Hauzer W., Pfanhauser M.
Medical University of Wrocław, Poland, Medical and Dental Faculty,
Provincial Specialistic Hospital, Department of General and Vascu-
lar Surgery, Research and Development Centre,
jangnus@poczta.onet.pl
Abdominal aortic aneurysm (AAA) treatment by means of stentgraft
implementation is a less post-operationally after-effected, way of tre-
ating the AAA on the contrast to the more traditional method.
The aim of this study was to evaluate the costs of stentgraft imple-
mentation.
Material and methods. In the years 2001-2006 65 patients were
implemented the intervascular prosthesis. Only the patients with
severe chronic medical problems were qualified for the treatment:
31 with the respiratory failure, 29 with the circulatory failure and 5
after the stroke with spastic hemiplegia. After CT of the abdominal
cave and the angiography performed at the general anaesthetic the
intervascular prosthesis was implemented.
Results. After the endovascular procedure was performed the com-
plications could be noticed among 7 patients (10.76%), one patient
died (1,53%). After obtaining the data from the Marketing Depart-
ment the overall cost of treating the patients with endovascular pro-
sthesis was 47500.39 PLN.
Conclusion. Among patients with abdominal aortic aneurysm and
with severe chronic medical problems costs of the endovascular pro-
sthesis implementation are high, because costs of the stentgraft are
high.
Słowa kluczowe: tętniak aorty brzusznej, stentgraft, koszty lecze-
nia
Key words: abdominal aortic aneurysm, stentgraft, costs
Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 399
Pol. Merk. Lek., 2008, XXIV, 143, 399
Tętniak aorty brzusznej (TAB) jest to patologiczne rozsze-
rzenie tętnicy przekraczające przynajmniej o połowę jej pra-
widłową średnicę, która praktycznie wynosi ponad 3 cm [4,
5, 16]. Tętniaki aorty brzusznej są zlokalizowane najczęściej
poniżej tętnic nerkowych i mogą kończyć się na rozwidleniu
aorty lub przechodzą w dół na tętnice biodrowe wspólne.
Tętniaki te stwierdza się 3-8 razy częściej u mężczyzn niż
u kobiet. Rozwój nieleczonego TAB, stopniowo powiększa-
jącego się o 2-4 mm w ciągu roku, może doprowadzić do
pęknięcia naczynia [22, 28]. Ryzyko pęknięcia tętniaka może
być związane z jego średnicą [3]. W patogenezie TAB bierze
się pod uwagę takie czynniki, jak m.in.: wiek, płeć męską,
nadciśnienie tętnicze, choroby płuc, chorobę wieńcową, hi-
percholesterolemię, palenie papierosów, obciążenie rodzin-
ne oraz zakażenie Chlamydia pneumoniae [5, 10, 17, 18,
28]. Średnica tętniaka oraz tempo jego wzrostu w skali roku
są najlepszymi czynnikami rokowniczymi dotyczącymi ryzy-
ka jego pęknięcia [8, 11, 22, 30].
Istnieją dwa sposoby zaopatrywania TAB: tradycyjny za-
bieg operacyjny, który jest obarczony śmiertelnością od 2%
do 8% [14, 15], oraz zabieg endowaskularny, w przypadku
którego śmiertelność wynosi około 1% [6, 14]. Klasyczna
metoda operacyjna leczenia tętniaka aorty brzusznej wiąże
się ze szczególnymi obciążeniami dla starszych chorych (po-
wyżej 70. r.ż.), obarczonych chorobami współistniejącymi,
takimi jak m.in. niewydolność mięśnia sercowego oraz nie-
wydolność wieńcowa i oddechowa. U chorych na TAB z to-
warzyszącymi chorobami internistycznymi, u których średni-
ca tętniaka przekracza 5,5 cm, a który w ciągu ostatniego
roku powiększył się o ponad 0,5 cm, wskazany jest zabieg
endowaskularny wszczepienia protezy wewnątrznaczyniowej
[2, 7, 20]. Oprócz obciążeń internistycznych, podczas kwa-
lifikowania chorych do wszczepienia stentgraftu ocenia się
w badaniu KT oraz angiogarfii z kalibrowanym cewnikiem dłu-
gość szyi tętniaka, która powinna przekraczać 1 cm, jej sze-
rokość natomiast powinna być mniejsza niż 30 mm [4, 6, 11,
16]. Zagięcie szyi lub (i) worka tętniaka powyżej 60%, wystę-
powanie masywnych skrzeplin oraz tętnic biodrowych zmie-
nionych tętniakowato o krętym przebiegu i z licznymi zaawan-
sowanymi zmianami miażdżycowymi – dyskwalifikuje cho-
rych do zabiegu endowaskularnego, ponieważ utrudnia po-
prawne umiejscowienie protezy.
Celem pracy była ocena kosztów leczenia tętniaków aor-
ty brzusznej operowanych metodą endowaskularną.
 400
J. Gnus i wsp.
MATERIAŁY I METODY
Dane potrzebne do opracowania kosztów leczenia cho-
rych na TAB, którym wszczepiono protezę wewnątrznaczy-
niową, otrzymano z działu marketingu. Każdy chory przy przy-
jęciu do szpitala miał założoną kartę, w której uwzględniono
koszty: pobytu w oddziale chirurgicznym, znieczulenia (90
min), stentgraftu, badań obrazowych i laboratoryjnych, ma-
teriałowe oraz wynagrodzenia personelu (tab. 4).
Analizie poddano 65 chorych na TAB, w tym 6 kobiet i 59
mężczyzn w wieku od 48 do 89 lat (średnia wieku 65,5 lat),
leczonych w latach 2001-2006 w Oddziale Chirurgii Ogólnej
i Naczyniowej. W trybie planowym wszczepiono im z powo-
du tętniaka aorty brzusznej wewnątrznaczyniową protezę sa-
morozprężalną (tab. 1). Wskazaniem do wszczepienia stent-
graftu (tab. 2) u 31 chorych była niewydolność oddechowa,
natomiast u 29 niewydolność krążenia 4 i 5 stopnia w skali
NYHA, 5 zaś chorych przebyło ciężki udar mózgu z poraże-
niem połowiczym. U tych chorych średnica tętniaka aorty
brzusznej wynosiła od 5,5 cm do 12 cm (średnia 8, 9 cm).
Tabela 4. Koszty osobowe i materiałowe wszczepienia stentgraftu
Table 4. The personal and material-based costs of the stentgraft imple-
mentation
Osobodzień na oddziale chirurgicznym
373,00 zł
Koszty pracownicze pracowni diagnostycznej
(lekarz, pielęgniarka, technik, personel niższy)
137,70 zł
Tabela 1. Liczba chorych leczonych w latach 2001-2006, którym wszcze-
piono stentgraft
Table 1. The number of patients treated in the years 2001-2006 implemen-
ted with the stentgraft
Koszty materiałów pomocniczych oraz pracowni
diagnostycznej
6874,96 zł
Średni koszt znieczulenia 2 h
483,00 zł
Średni koszt sali budzeń
414,00 zł
Lata
Liczba kobiet
Liczba mężczyzn
Ogółem
Średni koszt stentgraftu
38 000,00 zł
2001
0
3
3
Badania obrazowe
rtg. klatki piersiowej
29,00 zł
2002
0
7
7
TK jamy brzusznej z kontrastem
390,00 zł
2003
1
4
5
USG tęnic dogłowowych
80,00 zł
2004
2
13
15
USG jamy brzusznej
50,00 zł
2005
0
17
17
angiografia
517,73 zł
2006
3
15
18
Badania
morfologia
6,50 zł
Ogółem
6
59
65
laboratoryjne
jonogram
6,00 zł
lipidogram
16,00 zł
Tabela 2. Przyczyny kwalifikowania chorych do wszczepienia stentgraftu
Table 2. The reasons of patients’ qualification to the stentgraft implementa-
tion
układ krzepnięcia
122,50 zł
O g ó ł e m
47500,39 zł
Rodzaj
Liczba
Odsetek
Śmiertelność
Odsetek
obciążenia
chorych
WYNIKI
Niewydolność
oddechowa
31
47,69
1
2.08
W okresie sześciu lat najwięcej zabiegów endowaskular-
nych wykonano w 2006 r. – 18, następnie w 2005 r. – 17,
a w 2004 r. – 15. Zaznacza się więc wyraźna tendencja
wzrostowa (tab. 1).
Na podstawie wywiadu oraz po uwzględnieniu obciążeń
internistycznych chorych zakwalifikowano do zabiegu endo-
waskularnego. Zabieg wszczepienia protezy samorozprężal-
nej wykonano u 31 chorych na niewydolność oddechową
(47,69%), u 29 na niewydolność krążenia (44,61%), nato-
miast 5 (7,69%) pacjentów przebyło udar mózgu z poraże-
niem połowiczym (tab. 2). Rodzaj wszczepionego stentgra-
ftu z uwzględnieniem liczby chorych przedstawiono w tabeli
3. Na podstawie wyników TK jamy brzusznej oraz angiografii
24 chorym wszczepiono stentgraft Powerlinc (firmy Endolo-
gix), 18 – stentgraft Excluder (firmy Gore), 14 – stentgraft
Talent (firmy Medtronic), natomiast 9 – stentgraft Zenith (fir-
my Cooc).
Spośród 65 chorych wczesne powikłania po zabiegach
endowaskularnych wystąpiły u 7 (10,76%) (tab. 5). Najczęst-
sze to: wykrzepienie nogi stentgraftu u dwóch chorych
(33,2%), nierozprężenie stentgraftu u jednego operowanego
Niewydolność
krążenia
29
44,61
0
0
Udar mózgu
z porażeniem
5
7,69
0
0
Ogółem
65
100
1
2,08
Przed wszczepieniem stentgraftu wszystkich chorych ob-
jęto konsultacją kardiologiczną, jak również u wszystkich
wykonano badanie TK jamy brzusznej oraz angiografię z kali-
browanym cewnikiem. W TK oceniono długość i szerokość
szyi tętniaka oraz długość samego tętniaka, a także zmiany
w obrębie tętnic biodrowych. W badaniu angiograficznym
badano przebieg naczynia – jego krętość. Do zabiegu ope-
racyjnego nie zakwalifikowano 9 chorych, u których stwier-
dzono szyję tętniaka krótszą niż 1 cm oraz kręty przebieg
tętnic biodrowych.
Po wykonaniu wymienionych badań i uwzględnieniu ob-
ciążeń internistycznych oraz po konsultacji kardiologicznej
wszczepiono w znieczuleniu ogólnym 24 chorym stentgraft
Powerlinc (firmy Endologix), 18 – stentgraft Excluder (firmy
Gore), 14 – stentgraft Talent (firmy Medtronic), natomiast 9 –
stentgraft Zenith (firmy Cooc) (tab. 3).
Tabela 5. Powikłania występujące u chorych oraz śmiertelność po zabiegu
wszczepienia stentgraftu
Table 5. Complications and mortality rate among the patients after the stent-
graft implementation
Tabela 3. Liczba chorych oraz rodzaj wszczepionego stentgraftu
Table 3. The number of patients and the kind of used stentgraft
Rodzaj powikłania
Liczba chorych
Odsetek
Firma
Nazwa protezy
Liczba chorych
Wykrzepienie nogi stentu
2
33,2
Endologix
Powerlinc
24
Przemieszczenie stentgraftu
1
16,6
Gore
Excluder
18
Nierozprężenie stentgraftu
1
16,6
Medtronic
Talent
14
Zaciek krwi do worka tętniaka
1
16,6
Cooc
Zenith
9
Śmiertelność
1
16,6
OGÓŁEM
65
Ogółem
7
100
 Ocena kosztów leczenia tętniaka aorty brzusznej metodą endowaskularną
401
(16,6%), zaciek krwi do worka tętniaka u jednego pacjenta
(16,6%) oraz przemieszczenie stentu u jednego chorego
(16,6%) i limfotok – także u jednej osoby. Spośród 65 cho-
rych po zabiegach endowaskularnych zmarła jedna osoba
(1,53 %).
Średni czas pobytu w oddziale chirurgicznym wynosił 2,3
dnia.
Dane do opracowania kosztów leczenia chorych na TAB,
którym wszczepiono protezę samorozprężalną, otrzymano
z działu marketingu (tab. 5). Po przyjęciu do szpitala każdy
chory miał założoną kartę, w której uwzględniano koszty ma-
teriałowe i osobowe oraz koszt wszczepionego stentgraftu.
Średni koszt wszczepionej protezy wewnątrznaczyniowej wy-
nosił 38 tys. zł. Uwzględniono także koszty: pracownicze, pra-
cowni diagnostycznej oraz pracy lekarza, pielęgniarki i techni-
ka, materiałów pomocniczych, pracowni diagnostycznej, znie-
czulenia, sali budzeń, badań laboratoryjnych oraz pracy in-
strumentariuszek. Uzyskano kwotę 47 500,39 zł.
Kasa chorych w procedurze o kodzie 5.10.00000 10 wy-
cenia punktowo świadczenia o nazwie: endowaskularne
zaopatrzenie tętniaka aorty piersiowej i (lub) brzusznej na
4 200 punktów (jeden punkt to 10-11 zł).
Obliczony w naszym ośrodku całkowity koszt klasyczne-
go wycięcia niepękniętego tętniaka aorty brzusznej i (lub)
tętnic biodrowych w procedurze kasy chorych o kodzie
5.06.00.0000393 wyceniono na 750 punktów, co daje kwotę
9643, 71 zł [13].
W dobie stosowania nowoczesnych mało inwazyjnych
technik u chorych na TAB znacznie obciążonych internistycz-
nie operacja wszczepienia wewnątrznaczyniowej protezy
samorozprężalnej jest nową, atrakcyjną metodą terapeutycz-
ną. Nowoczesne urządzenia oraz właściwy dobór pacjentów
do zabiegów operacyjnych mogą wpłynąć na trwałe efekty
zabiegów endowaskularnych.
WNIOSKI
1. Wysoki koszt leczenia endowaskularnego jest związany
z ceną użytego stentgraftu, która stanowi 80% wszyst-
kich kosztów.
2. W artykule przedstawiono wczesne wyniki leczenia tęt-
niaków aorty brzusznej metodą endowaskularną. Wyniki
odległe będą tematem kolejnego doniesienia.
PIŚMIENNICTWO
1. Banach A.: Stentgraft w aorcie. Primum non nocere. Biuletyn Bydgoskiej
Izby Lekarskiej, 2004, 5(155), 12.
2. Becqemin J.P., Lampie V., Favre J.P i wsp.: Mid-term results of a second
generation biforucated endovascular graft for abdominal aortic aneurysm
repair: the French Vanguard trial. J. Vasc. Surg., 1999, 30, 209-218.
3. Beebe H.G.: Imaging modalities for aortic endografting. J. Endovasc.
Surg., 1997, 4, 111-123.
4. Bengtsson H., Bergqvist D., Sternby N.H.: Increasing prevalence of
abdominal aortic aneurysms: a necropsy study. Eur. J. Surg., 1992,
158, 29-23.
5. Blankensteijn J.D., de Jong S.E.C.A., Prinssen M. i wsp.: The Dutch Ran-
domized Endovascular Aneurysm Managem. Two-Year Outcomes after
Conventional or Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms.
NEJM, 2005, 352, 2398-2405.
6. Broeders I.A., Blankensteijn J.D., Olree M. i wsp.: Preoperative sizing of
grafts for transfemoral endovascular aneurysms management: a prospec-
tive comparative study of spiral CT angiography, arteriography and co-
nventional CT imaging. J. Endovasc. Surg., 1997, 4, 252-261.
7. Chong C.K, How T.V.: Flow patterns in an endovascular stent-graft for
abdominal aortic aneurysm repair. Journal of Biomechanics, 2004, 37,
89-97.
8. Cronenwett J.L., Johnston K.W.: The United Kingdom Small Aneurysm
Trial: implications for surgical treatment of abdominal aortic aneurysms.
J. Vasc. Surg., 1999, 29, 191-194.
9. Cuypers Ph., Nevelsteen A., Buth J. i wsp.: Complications in the Endova-
scular Rapair of Abdominal Aortic Aneurysms: a Risk Factor Analysis.
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1999, 18, 245-252.
10. Darling R.C., Messina C.R., Brewster D.C. i wsp.: Autopsy study of uno-
perated abdominal aortic aneurysms. The case for early resection. Cir-
culation, 1977, 56(supl.), II, 161-164.
11. Diehm N., Herrmann P., Dinkel H.P.: Multidetector CT angiography ver-
sus digital subtraction angiography for aortoiliac length measurements
prior to endovascular AAA repair. J. Endovasc. Ther., 2004, 11, 527-534.
12. Fillinger M.F.: Postoperative imaging after endovascular AAA repair. Se-
min. Vasc. Surg., 1999, 12, 327-338.
13. Gnus J., Witkiewicz W., Hauzer W. i wsp.: Ocena kosztów operacji pęk-
niętego i niepękniętego tętniaka aorty brzusznej. Pol. Merk. Lek., 2006,
XX, 117, 279-291.
14. Grange J.J., Davis V., Baxer B.T.: Pathogenesis of abdominal aortic aneu-
rysm: an update and look toward the future. Cardiovasc.Surg., 1997, 5,
256-265.
15. Huber T.S., Wang J.G., Derrow A.E. i wsp.: Experience in the United
States with intact abdominal aortic aneurysm repair. J.Vasc. Surg., 2001,
33, 304-310.
16. Johnston K.W., Rutherford R.B., Tilson M.D. i wsp.: Suggested standards
for reporting on arterial aneurysms: Subcommittee on Reporting Stan-
dards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards,
Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International
Society for Cardiovascular Surgery. J. Vasc. Surg., 1991, 13, 452-458.
17. Kent K.C., Zwolak R.M., Jaff M.R. i wsp.: Screening for abdominal aortic
aneurysm: a consensus statement. J. Vasc. Surg., 2004, 39, 267-269.
18. MacSweeney S.T., Skidmore C., Turner R.J. i wsp.: Unravelling the fami-
lial tendency to aneurysmal disease: popliteal aneurysm, hypertension
and fibrillin genotype. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1996, 12, 162-166.
19. Nowicki M., Andziak P., Mazurkiewicz A. i wsp.: Śródnaczyniowa implan-
tacja stentgraftów aortalnych - 5 lat doświadczeń. Pol. J. Radiol., 2006,
71(1), 32-38.
20. Maruszyński M., Osiecki M., Staroń K.: Leczenie chorych z tętniakiem
aorty brzusznej przy użyciu rozwidlonych stent-graftów aortalnych. Pol.
Merk. Lek., 2005, 18(105), 253-256.
21. Meenan R.T., Fleming C., Whitlock E.P. i wsp.: Cost-effectiveness analy-
ses of population-based screening for abdominal aortic aneurysm: evi-
dence synthesis. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and
Quality, January 2004.
OMÓWIENIE
Analizie prospektywnej poddano 65 chorych operowanych
z powodu TAB, którym wszczepiono wewnątrznaczyniową
protezę samorozprężalną. W ostatnich latach zarówno w kra-
jach zachodnich, jak i w Polsce zaznacza się tendencja do
częstszego stosowania metod śródnaczyniowych u chorych
obciążonych chorobami przewlekłymi, którzy nie kwalifikują
się do klasycznej operacji TAB [6, 19, 26]. Śmiertelność po
zabiegu wewnątrznaczyniowego wszczepienia protezy sa-
morozprężalnej u chorych na TAB jest stosunkowo mała
w porównaniu ze śmiertelnością chorych operowanych spo-
sobem klasycznym [20, 21]. Chorzy na TAB są zazwyczaj
w znacznie zaawansowanym wieku – od 48 do 89 lat (śred-
nia wieku 65,5 lat). Podczas kwalifikowania do wszczepie-
nia stentgraftu bierze się pod uwagę obciążenie inetrnistycz-
ne (niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, prze-
byty udar mózgu), lokalizację TAB oraz obraz tętnic biodro-
wych [9, 15, 24].
Rodzaj wszczepionych stentgraftów jest związany z ana-
tomią tętnicy udowej wspólnej, tętnicy biodrowej zewnętrz-
nej i tętnicy biodrowej wspólnej, jak również z obrazem mor-
fologicznym tętniaka, a zwłaszcza z długością jego szyi [9,
12, 24]. W naszym materiale najczęstsze powikłania to: wy-
krzepienie nogi stentgraftu u dwóch chorych, nierozprężenie
stentgraftu u jednego pacjenta, zaciek krwi do worka tętnia-
ka u jednego operowanego, przemieszczenie stentgrafu u jed-
nego chorego oraz chłonkotok także u jednej osoby. Uzyska-
ne wyniki badań są zgodne z wynikami innych autorów [9,
25, 26, 27, 29]. Zastosowany sposób kwalifikowania chorych
do endowaskularnych zabiegów wszczepienia stentgraftów
oraz wyniki leczenia uzyskane w naszym ośrodku są porów-
nywalne z wynikami przedstawionymi w piśmiennictwie za-
równo polskim [19, 20], jak i zagranicznym [15, 24]. Całkowi-
ty koszt leczenia chorych z wszczepionym stentgraftem
z uwzględnieniem kosztów: pracowniczych, materiałowych,
pomocniczych, pracowni diagnostycznej, sali budzeń oraz
badań obrazowych i laboratoryjnych wyniósł 47 500,39 zł.
Bardzo duży koszt wszczepienia protezy wewnątrznaczynio-
wej jest związany z wysoką ceną stentgraftu, która wynosi
średnio 38 tys. zł. Oceniony przez nas koszt leczenia cho-
rych z wszczepionym stentgraftem jest porównywalny z kosz-
tami ustalonymi w innych ośrodkach w Polsce [1].
402
J. Gnus i wsp.
22. Patel ST., Haser PB., Bush H.L. jr. i wsp.: The cost-effectivness of
endovascular repair versus open surgical repair of abdominal aortic
aneurysms: A decision analysis model. J. Vasc. Surg., 1999, Jun, 29(6),
958-972.
23. Prinssen M., Verhoeven E.L., Buth i wsp.: A randomized trial comparing
conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N.
Engl. J. Med., 2004, 351, 1607-1618.
24. Rutherford R.B.: Endovascular Aneurysm Repair Versus Open Repair in
Patients With Abdominal Aortic Aneurysm (EVAR Trial): Randomized
Controlled Trial. Perspect Vasc. Surg. Endovasc. Ther., 2006, 18, 74-76.
25. Tang T., Lindop M., Munday i wsp.: A cost analysis of surgery for ruptured
abdominalaortic aneurysm. Eur. J. Endovasc. Surg., 1997, 26, 299-302.
26. White G.H., May J., Waugh R.C. i wsp.: Type III and type IV endoleak:
toward a complete definition of blood flow in the sac after endoluminal
AAA repair. J. Endovasc. Surg., 1998, 5, 305-309.
27. White G.H., Yu W., May J.: Endoleak: a proposed new terminology to
describe incomplete aneurysm exclusion by an endoluminal graft. J. En-
dovasc. Surg., 1996, 3, 124-125.
28. Van der Vliet J.A., Boll A.P.M: Abdominal aortic aneurysm. Lancet, 1997,
349, 863-866.
29. Zarins C.K., White R.A., Hodgson K.J. i wsp.: Endoleak as a predictor of
outcome after endovascular aneurysm repair: AneuRx multicenter clini-
cal trial. J. Vasc. Surg., 2000, 32, 90-107.
30. Zarins C.K., Xu C., Glagov S.: Atherosclerotic enlargement of the human
abdominal aorta. Atherosclerosis, 2001, 155, 157-164.
Otrzymano 10 lipca 2007 r.
Adres: Jan Gnus, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Ośrodek Badawczo-Roz-
wojowy, Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, 51-124 Wrocław, ul. Ka-
mieńskiego 73 a, tel. 071 327 02 75 , e-mail: jangnus@poczta.onet.pl
Wybrane zagadnienia z parazytologii klinicznej
10.09.2008 - 12.09.2008
Wrocław
Charakter kursu: Kurs doskonalący: zalecany przez konsultantów krajowych dla lekarzy
specjalizujących się w chorobach zakaźnych, chorobach wewnętrznych, pediatrii oraz medycynie
rodzinnej (nieobowiązkowy)
Organizator: Akademia Medyczna we Wrocławiu, Katedra i Zakład Biologii i Parazytologii
Lekarskiej, 50-367 Wrocław, ul. J. Mikulicza-Radeckiego 9
Akademia Medyczna we Wrocławiu, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby
i Nabytych Niedoborów Odpornościowych, 51-149 Wrocław, ul. Koszarowa 5
Kierownik naukowy: prof. dr hab. Andrzej Gładysz , mgr Maria Wesołowska
Zgłoszenia na kurs: mgr Elżbieta Adamczyk, tel. 0-71/ 7841157, Anna Zawłodzka,
tel.: (0 71) 784 11 60, Dziekanat Wydziału Lekarskiego Kształcenia Podyplomowego,
zapisy na stronie: www.zapisy.am.wroc.pl
Płatność: kurs bezpłatny
Uwagi: miejsce odbywania się zajęć: Sala seminaryjna oraz Pracownia Diagnostyczna Katedry
i Zakłądu Biologii i Parazytologii Lekarskiej, 50-367 Wrocław, ul. J. Mikulicza-Radeckiego 9
  [ Pobierz całość w formacie PDF ]

zanotowane.pl

doc.pisz.pl

pdf.pisz.pl

happyhour.opx.pl